[논평] 낼 땐 1초 자동이체, 받을 땐 서류 지옥: 건강보험 재정 누수와 실손보험의 모순

매달 빠져나가는 실손보험료와 건강보험료는 계좌에서 1초 만에 자동이체됩니다. 하지만 혜택을 돌려받으려 하면 소비자는 병원 원무과를 돌며 발품을 팔아야 합니다.

수수료를 내고 진료비 세부내역서와 진단서를 떼서 앱으로 촬영해 올려야 겨우 접수되는 구조입니다. 세계 최고 수준의 IT 인프라와 공공 의료 전산망을 갖춘 나라에서 왜 지급 시스템은 여전히 아날로그식 문턱을 유지하고 있을까요?

1. 포기하게 만드는 '청구 문턱'과 낙과 효과 1~2만 원대 소액 진료비는 서류 발급 비용(진단서 1~2만 원)과 대기 시간이 더 들어 청구를 포기하는 경우가 허다합니다.

돈을 거둘 때는 최첨단 자동화 시스템을 쓰면서, 정작 돌려줄 때는 서류 준비라는 물리적 진입장벽을 쳐 소비자의 정당한 권리 행사를 차단합니다. 결국 대다수의 선량한 직장인과 가입자는 돈만 내고 혜택은 포기하는 구조적 불합리가 발생합니다.

2. 통제되지 않는 과잉진료와 나이롱 환자 문제는 일부의 모럴 해저드(도덕적 해이)가 전체 가입자의 부담으로 전가된다는 점입니다.

• 비급여 과잉진료: 도수치료, 백내장 다초점 렌즈, 비급여 주사제 등 가격과 기준이 제각각인 비급여 항목을 이용해 일부 병·의원과 브로커가 결탁하여 과도하게 청구합니다.
• 교통사고 나이롱 환자: 경미한 접촉사고에도 장기 입원을 하거나 과도한 한방 첩약·물리치료를 남발하며 합의금을 챙기는 관행이 여전합니다.

보험사는 이러한 누수로 적자가 난다며 갱신 주기마다 두 자릿수 보험료 인상을 단행하지만, 그 피해는 병원에 잘 가지도 않는 성실 가입자들의 몫입니다.

3. 건보 먹튀와 외국인 무임승차 논란 공공 건강보험 재정 역시 심각한 누수를 겪고 있습니다.

해외에 장기 거주하다 고액 진료가 필요할 때만 귀국해 단 몇 달 치 보험료만 납부하고 고가의 수술이나 검사를 받은 뒤 다시 출국하는 사례, 그리고 일부 외국인의 건보 피부양자 꼼수 등록 등 이른바 '의료 쇼핑·건보 먹튀' 문제입니다.

국내에서 성실히 땀 흘려 매달 수십만 원씩 건보료를 납부하는 납세자들의 박탈감을 키우는 대표적인 악용 사례입니다.

4. 완전 전산 통합과 투명한 필터링 시스템이 시급하다 해결책은 명확합니다. 환자 동의 기반의 원스톱 자동 청구 및 실시간 이상 청구 감지 전산망을 전면 도입하는 것입니다.

• 수납 즉시 공공-민간 데이터가 표준화 코드로 매핑되어 별도 서류 없이 자동 청구·지급되는 인프라 구축
• AI 기반 이상 탐지(FDS)를 통해 나이롱 환자 및 과잉진료 패턴을 사전에 자동 필터링
• 해외 체류자 및 단기 입국자에 대한 건보 혜택 기준(최소 체류 기간 및 납부 요건)의 엄격한 전산 통제

정직하게 돈을 내는 대다수 국민이 손해를 보고, 시스템의 빈틈을 파고드는 얌체들이 이득을 챙기는 구조는 IT 전산화와 제도 정비를 통해 반드시 개선되어야 합니다.

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